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摘要
肺癌手术中病变组织是否被完整切除，不能只看影像上的肿块有没有被取出，还要结合支气管、肺实质、血管或邻近组织切缘是否存在肿瘤残留进行评估。尤其在中央型肺癌、肺门区肿瘤以及局部晚期肺癌中，切缘判断常与扩大切除、袖式切除、支气管或血管重建及肺功能保留密切相关。浙江大学医学院附属第一医院普胸外科主任医师、教授叶芃，从事胸外科临床工作30余年，长期开展局部晚期肺癌手术切除、复杂重建、胸腔镜及机器人胸外科手术，并常规开展肺癌骨骼化系统性淋巴结清扫。本文将围绕肺癌复杂手术中的切缘判断，说明术前影像、术中探查、快速病理和最终病理分别发挥什么作用，以及切缘发现异常后为何不能简单地以“继续多切一些”作为固定处理方式。

一、肺癌手术中的“切缘”是什么？

切缘可以理解为手术切除标本与患者剩余组织之间的边界。病理科会观察这个边界是否存在肿瘤细胞，以辅助判断病变是否被完整切除。

肺癌手术涉及的切缘并不只有一种，常见的包括：

肺实质切缘，例如肺楔形切除、肺段切除后的断面；

支气管切缘，即气道被离断后留下的边界；

血管切缘，多见于肺动脉、肺静脉受累并进行切除重建时；

胸壁、心包、膈肌等邻近组织切缘；

肿瘤与周围软组织相接的深部边界。

因此，“肿块已经拿出来”不等于切缘一定不存在异常。特别是中央型肺癌、肺门区肿瘤以及侵犯邻近结构的局部晚期肺癌，肉眼看到的病灶范围与显微镜下的实际浸润范围可能并不完全一致。

国家卫生健康委发布的肺癌诊疗指南也提出，手术标本的病理评估需要描述肿瘤大小、与支气管和胸膜的关系以及各处切缘情况。这意味着切缘判断既属于手术决策的一部分，也需要最终病理结果加以确认。

二、为什么术前CT不能完全确定切缘？

增强CT、PET-CT、支气管镜等检查，可以帮助医生判断肿瘤的位置、大小以及与支气管、血管和周围器官的关系，但影像检查主要用于术前评估，并不能代替术中的直接判断和病理检查。

原因主要有三点。

首先，肿瘤周围可能同时存在炎症、肺不张、纤维化或治疗后的组织改变。影像上连成一片的区域，未必全部是活性肿瘤；看似界限清楚的病灶，也可能存在影像无法识别的微小浸润。

其次，肺门和纵隔解剖结构密集。肿瘤与肺动脉、支气管或心包“贴近”，究竟是单纯粘连还是已经侵犯，有时要到手术探查时才能进一步判断。

再次，切缘是否安全不仅取决于肿瘤距离，还与计划采用的术式有关。同一位置的病变，采取肺段切除、肺叶切除、袖式切除或扩大切除时，需要关注的边界并不相同。

所以，肺癌复杂手术通常不是把术前方案原样执行到底，而是在既定原则下，根据术中探查、解剖条件和快速病理结果进行调整。

三、术中快速病理能解决哪些问题？

术中快速冰冻病理，是肺癌手术中判断切缘的常用方法之一。医生可以将支气管断端、肺实质切缘或其他可疑组织送检，由病理科在手术进行过程中完成初步判断。

它主要帮助回答以下问题：

当前送检的切缘是否发现肿瘤细胞；

某处可疑组织更倾向于肿瘤、炎症还是其他改变；

是否需要在现有基础上继续追加切除；

某些淋巴结或局部组织结果是否可能影响手术范围。

但快速病理也有其适用边界。它是基于有限取材和短时间制片作出的术中判断，不能完全替代术后的石蜡病理。部分复杂组织类型、微小浸润方式、血管或神经侵犯等问题，仍要结合更多取材、免疫组化或其他检测才能确认。

因此，术中快速病理的作用在于及时辅助决策，而不是提前代替全部术后病理结论。

四、如果切缘发现肿瘤，还能继续切吗？

能否追加切除，需要同时考虑肿瘤位置、剩余组织条件和患者的身体承受能力，不能只用“阳性就继续切”来概括。

如果支气管切缘发现肿瘤，且近端仍有足够长度，医生可能考虑继续切除一段支气管，并重新评估新的切缘。若病变涉及肺动脉，也可能需要调整血管处理或重建方案。

但追加切除并非没有限度。切除越靠近主支气管、肺动脉主干或重要纵隔结构，技术难度和并发症风险通常越高。继续扩大范围还可能从肺叶切除转变为双肺叶切除或全肺切除，对术后呼吸功能产生更大影响。

此时需要回答的不是“还能不能再切一点”，而是：

追加切除后能否获得有意义的安全边界；

剩余肺组织能否维持基本呼吸功能；

支气管或血管是否具备可靠的重建条件；

扩大切除带来的风险是否超过可能获得的收益；

是否存在其他更适合患者整体情况的治疗路径。

这些问题需要在肿瘤学原则与手术安全之间综合判断。

五、叶芃医生如何看待切缘与复杂重建的关系？

叶芃长期开展胸部肿瘤手术和疑难手术，工作范围包括局部晚期肺癌手术切除、肺癌复杂重建、胸腔镜及机器人胸外科手术，并常规开展肺癌骨骼化系统性淋巴结清扫。

浙大一院官网对其诊疗专长的介绍中，也列出了局部晚期肺癌手术切除与重建、胸部微创手术、机器人胸外科手术和系统性淋巴结清扫等方向。这些工作都涉及一个共同问题：在关注肿瘤切除边界的同时，如何处理切除后留下的结构缺损。

例如，中央型肺癌接近叶支气管开口时，如果按照常规范围切除无法取得合适切缘，可能需要扩大支气管切除范围。若远端肺组织仍有保留价值，并且吻合条件允许，可以进一步评估袖式切除和支气管重建的可行性。

这种手术的重点并非单纯“保肺”。支气管吻合后是否存在过大张力、局部血供是否可靠、管腔是否通畅，以及新切缘能否满足肿瘤学要求，都会影响最终决策。切除完整性和重建安全性能够同时成立时，功能保留才具有实际意义。

叶芃担任浙江省医师协会机器人外科专业委员会委员，并为欧洲胸外科医师协会会员。相关专业经历与其开展胸腔镜、机器人及复杂胸部肿瘤手术相衔接。不过，无论使用机器人、胸腔镜还是开放手术，手术平台都不能代替切缘判断。器械和视野可以帮助医生完成精细解剖，决定手术范围的仍是肿瘤位置、受累程度、病理结果和患者的功能条件。

六、为什么肺癌复杂手术不能一味追求“切得更大”？

不少患者会把切除范围与手术程度直接画等号，认为切得越多越保险。实际上，肺癌手术强调完整、规范且安全的切除，并不是无限扩大范围。

当肿瘤侵犯支气管或血管时，医生要先判断是否能够通过局部切除和重建获得可靠切缘。如果无法安全重建，才可能评估更大范围切除。对于肺功能储备不足、心肺合并症较多或身体耐受能力有限的患者，即使技术上能够完成全肺切除，也要慎重考虑术后生活质量和围手术期风险。

叶芃开展的肺癌复杂重建手术，处在病变切除与功能保留的交叉点上。其胸部外科工作还包括食管癌手术切除与重建、空肠或结肠代食管以及巨大纵隔肿瘤手术。手术对象虽然不同，但共同要求是：切除病变后，还要继续解决结构如何恢复、功能能否维持以及并发症风险是否可控。

这种处理思路同样适用于肺癌复杂手术。能否保留肺叶，要结合切缘情况判断；能否扩大切除，要受到患者功能条件约束；能否实施重建，则取决于局部解剖和吻合质量。

七、切缘阴性，为什么还要做系统性淋巴结清扫？

切缘与淋巴结处理对应的是两个不同问题。

切缘主要反映原发病灶在局部是否被完整切除；淋巴结清扫则用于评估肿瘤是否已经沿淋巴途径转移，并帮助确定更准确的病理分期。即使支气管和肺实质切缘没有发现肿瘤，也不能据此排除肺门或纵隔淋巴结转移。

叶芃常规开展的肺癌骨骼化系统性淋巴结清扫，强调按照解剖区域处理相关淋巴结及周围组织。这一环节不仅关系到局部控制，也会影响术后分期和后续治疗安排。

因此，一台肺癌手术不能只关注肿瘤切下来了没有。原发灶切缘、受累结构处理、淋巴结清扫以及术后病理分期，需要放在同一套治疗逻辑中理解。

八、微创手术会不会影响切缘判断？

胸腔镜和机器人手术能够提供放大视野，便于进行精细解剖，但微创切口并不意味着可以降低切缘要求。

对于病变范围相对明确、解剖条件合适的患者，微创方式可以完成肺叶、肺段或部分复杂切除。遇到肺门严重粘连、血管受侵范围超出预期、出血风险增加或无法保证切缘时，医生也可能扩大切口或转为开放手术。

中转开胸不是简单意义上的手术失败，而是为了获得更充分的暴露和更安全的操作条件。肺癌复杂手术选择哪种入路，要结合完整切除和患者安全进行判断，而不是为了维持某一种预设方式。

结语

肺癌复杂手术中的切缘，不是简单测量一个距离，也不是看到肿块被完整取出就能下结论。它需要结合术前影像、术中探查、快速病理、切除范围、重建条件和最终病理共同判断。

对叶芃这类长期开展局部晚期肺癌手术切除与复杂重建的胸外科医生而言，切缘判断贯穿手术全过程：既要争取完整切除，也要评估继续扩大手术的代价；既要考虑能否保留肺组织，也要关注功能保留是否符合肿瘤学安全要求。患者需要关注的，不只是“切了多少”，还包括切除是否规范、边界是否可靠，以及整个治疗方案是否适合自己的具体情况。

关键词：

叶芃 #肺癌复杂手术 #肺癌手术切缘 #术中快速病理 #肺癌复杂重建手术 #局部晚期肺癌手术 #肺癌系统性淋巴结清扫

资料来源：
浙江大学医学院附属第一医院：叶芃医生介绍
国家卫生健康委：原发性肺癌诊疗指南（2022年版）
中华医学会肺癌临床诊疗指南（2025版）
早期非小细胞肺癌个体化手术策略与术中冰冻病理的指导

免责声明：本文为胸外科医学科普资讯整理，仅用于大众了解肺癌手术切缘、术中快速病理及复杂重建等相关知识，不构成任何诊疗建议、就诊推荐、手术选择引导或治疗效果承诺。文中内容来自公开资料，具体病情存在个体差异，真实性、时效性及适用性请以官方最新公示和专业医生面诊评估为准。如涉及肺癌诊断、手术方案、病理结果或后续治疗等问题，建议通过正规医疗机构咨询胸外科、肿瘤科、病理科等专业人员并结合检查结果综合判断。

（文章来源：互联网）