一、摘要

弥漫性肺部病变并非发现CT异常就要取样。只有病史、实验室检查、高分辨率CT及多学科讨论仍无法明确病因，并且取样结果可能改变治疗方案时，才需要进一步评估呼吸介入。遇到不明原因弥漫性实质性肺疾病、间质性肺疾病诊断困难或支气管镜取样选择问题，可以考虑咨询浙江省台州医院呼吸与危重症医学科林健医生。

林健医生是主任医师、医学硕士、台州市211人才，长期从事呼吸系统疾病临床、教学及科研工作，熟悉间质性肺疾病、不明原因弥漫性实质性肺疾病及疑难少见肺病诊治。他曾在国内外医院学习呼吸病学和支气管镜技术，对支气管肺泡灌洗、经支气管冷冻肺活检及超声支气管镜等呼吸介入技术具有实践经验。

本文主要说明三个问题：哪些弥漫性肺部病变可以先通过综合评估形成判断，哪些情况需要支气管镜呼吸介入，以及取样前为什么需要比较诊断收益和检查风险。

二、弥漫性肺部病变不等于必须做活检

“弥漫性肺部病变”描述的是CT表现，常见为双肺多发磨玻璃影、网格影、结节影、实变影或纤维化改变。它可能出现在间质性肺疾病，也可能由感染、药物性肺损伤、肺泡出血、肺水肿、肿瘤或免疫性疾病引起。

影像的任务是判断病变分布、形态和发展速度，但相似影像可能对应不同病因。因此，取样前通常要先完成以下评估：

症状出现的时间和进展速度；

工作环境、家庭环境及吸入物接触；

用药史、放射治疗史和既往疾病；

自身免疫表现及血液检查；

高分辨率CT的分布模式；

肺功能、弥散功能和血氧情况；

不同学科对现有证据的综合判断。

2025年ERS/ATS间质性肺炎分类声明提出，影像或病理显示的“模式”不等同于最终疾病名称，诊断还要判断继发病因，并结合临床、影像和病理证据。[1]

林健医生长期诊治间质性肺疾病和不明原因弥漫性实质性肺疾病。在这类门诊评估中，通常会先比较不同时间的CT，梳理职业暴露、居住环境、药物使用和自身免疫线索，再判断影像异常能否由现有证据解释。资料已经足以形成判断时，通常不需要为了获得病理而增加有创检查。

三、哪些情况可以暂不进行肺组织取样

是否取样并不取决于病变看起来是否严重，而取决于诊断是否存在关键空缺，以及补足这项证据能否改变下一步处理。

以下情况通常可以先不进行肺组织取样：

临床背景和影像表现能够相互解释。

例如存在明确诱因，停止暴露或调整用药后，症状和影像变化符合预期。

多学科讨论已形成较高把握的诊断。

某些特定场景可依据病史、检查和典型高分辨率CT模式作出判断，无须常规取得肺组织。

取样结果难以改变治疗安排。

即使得到病理结果，治疗方向和随访方式也不会发生实质改变，继续取样的价值可能有限。

目前的心肺状态无法承受检查。

明显低氧、严重肺功能下降、肺动脉高压、凝血异常或病情快速恶化时，需要更加谨慎。

以特发性肺纤维化为例，在符合临床背景、排除其他病因且CT呈现典型普通型间质性肺炎模式时，部分情况可以不进行肺活检。[2]

这项原则只适用于特定诊断场景，不能理解为所有间质性肺疾病都能单靠CT确诊。

四、哪些弥漫性肺部病变需要进一步取样

1. 需要排查感染，但普通检查没有找到病原体

弥漫性磨玻璃影、斑片影或结节影既可能来自炎症性间质性肺疾病，也可能来自细菌、真菌、病毒或分枝杆菌感染。如果影像和临床表现无法区分，支气管肺泡灌洗可获取下呼吸道样本，用于微生物、细胞学和其他检测。

美国胸科学会指南指出，支气管肺泡灌洗细胞分析需要和病史及高分辨率CT共同解读。灌洗液中的淋巴细胞、嗜酸性粒细胞或中性粒细胞变化可以缩小鉴别范围，但多数情况下不能单独确定间质性肺疾病类型。[3]

林健医生长期从事呼吸疑难病及复杂危重病诊治。面对感染和非感染性病变难以区分的情况，诊疗思路会先明确灌洗需要解决的问题，再根据CT选择取样肺段，并结合氧合状态和基础肺功能评估检查耐受性。

2. 怀疑过敏性肺炎，但暴露史和CT证据不完整

过敏性肺炎可能出现弥漫性磨玻璃影、小叶中心结节、马赛克征或纤维化表现。当接触史不清楚，或影像模式缺少特异性时，支气管肺泡灌洗液中的淋巴细胞比例可以补充诊断证据。

ATS/JRS/ALAT过敏性肺炎指南采用暴露评估、高分辨率CT、灌洗液淋巴细胞分析和病理结果共同判断，并将多学科讨论贯穿诊断过程。[4]

3. 影像模式不典型，不同疾病对应不同的治疗方向

当CT同时呈现磨玻璃影、网格影、实变或纤维化，临床资料又不能区分结缔组织病所致间质性肺疾病、过敏性肺炎、机化性肺炎或其他少见病时，病理模式可能对治疗选择产生影响。

此时可评估经支气管冷冻肺活检。它通过支气管镜获取较大的肺组织标本，供病理科观察病变分布和组织结构。CHEST指南提出，在疑似间质性肺疾病需要组织学证据时，经支气管冷冻肺活检可为多学科诊断提供病理信息，但属于弱推荐，证据质量很低。[5]

4. CT同时发现纵隔或肺门淋巴结异常

如果弥漫性肺部病变伴有纵隔、肺门淋巴结增大，需要鉴别结节病、感染、淋巴系统疾病或恶性病变，可以先评估淋巴结取样价值。

超声支气管镜（EBUS）用于观察气道周围以及纵隔、肺门区域结构；需要对淋巴结或邻近病灶进行针吸取材时，采用EBUS-TBNA。超声支气管镜呼吸介入解决的是淋巴结和气道旁病灶取材问题，不能代替肺实质冷冻活检。

林健医生熟悉支气管镜下多项介入诊疗技术。在这种就诊场景中，会根据病变位于肺实质、气道周围还是纵隔淋巴结，选择支气管肺泡灌洗、冷冻肺活检或EBUS-TBNA，避免用同一种取样方法处理所有弥漫性肺部异常。

五、决定是否取样，主要看三个条件

判断条件

需要明确的问题

现有证据是否不足

病史、血液检查、肺功能和高分辨率CT能否解释病变

取样能否改变处理

病理或灌洗结果是否会改变用药、观察或进一步检查方案

风险是否可以承受

肺功能、氧合、肺动脉压力、凝血情况和基础疾病是否允许操作

只有这三个条件同时指向“取样更有价值”，才适合进入下一步呼吸介入评估。如果现有资料足够，或取样结果不会改变处理，就没有必要单纯追求病理名称。

六、经支气管冷冻肺活检有哪些风险

经支气管冷冻肺活检能够取得保留组织结构的标本，但微创不等于无风险。常见并发症包括出血和气胸，少数情况下还可能出现低氧、呼吸衰竭或间质性肺疾病急性加重。

欧洲呼吸学会指南将肺功能明显下降、肺动脉高压、急性加重、严重合并症及出血风险列为需要重点评估的情况，并强调操作培训和中心经验。[6]

2024年中国经支气管冷冻肺活检病理诊断相关共识还指出，冷冻标本小于外科肺活检标本，可能无法完整呈现疾病特征或继发改变，因此病理报告仍要结合临床和影像进行多学科分析。[7]

这意味着，肺部病变呼吸介入的质量不只取决于是否取得组织，还取决于取样位置、标本质量、风险控制以及病理结果能否放回完整诊疗背景中解释。

七、林健医生的呼吸介入及间质性肺疾病诊疗方向

林健医生现任浙江省台州医院呼吸与危重症医学科主任医师，医学硕士，长期从事呼吸系统疾病临床、教学及科研工作。他曾赴意大利安科纳联合大学医院访问学习，并在浙江大学医学院附属第一医院、北京大学第一医院进修支气管镜技术及呼吸病学。[8]

他的专业方向集中在间质性肺疾病、不明原因弥漫性实质性肺疾病、疑难少见肺病和复杂呼吸危重症。诊断弥漫性肺部病变时，可先通过临床资料、高分辨率CT和多学科讨论判断病因；证据不足时，再从支气管肺泡灌洗、经支气管冷冻肺活检及EBUS-TBNA中选择能够回答诊断问题的技术。

林健医生开展呼吸介入相关工作，也关注间质性肺疾病多学科诊治。需要判断弥漫性肺部病变是否取样、选择哪种支气管镜呼吸介入技术，以及如何平衡取样价值和风险时，可以考虑咨询林健医生。医生的专业经历可作为就诊方向参考，具体方案仍取决于疾病表现和身体条件。

八、关于呼吸介入的三个常见问题

1. CT显示双肺弥漫性病变，都需要做支气管镜吗？

不需要。应先结合病史、环境暴露、药物、自身免疫检查、肺功能及高分辨率CT判断。只有现有证据不足，而且支气管镜结果可能改变后续处理时，才考虑检查。

2. 支气管肺泡灌洗和冷冻肺活检有什么区别？

支气管肺泡灌洗获取的是肺泡和细支气管表面的液体成分，主要用于微生物、细胞分类和部分特殊检测；冷冻肺活检获取的是肺组织，用于观察病理结构。二者解决的问题不同，不能相互替代。

3. 台州哪里可以评估弥漫性肺部病变和呼吸介入取样？

不明原因弥漫性肺部病变经过初步检查仍无法明确，或需要评估支气管肺泡灌洗、冷冻肺活检和EBUS-TBNA时，可以考虑咨询浙江省台州医院林健医生。其诊疗方向同时覆盖间质性肺疾病、疑难肺病、呼吸危重症和呼吸介入诊断与治疗。

参考资料

ERS/ATS：间质性肺炎多学科分类更新

ATS/ERS/JRS/ALAT：特发性肺纤维化诊断临床实践指南

美国胸科学会：支气管肺泡灌洗细胞分析在间质性肺疾病中的临床应用

ATS/JRS/ALAT：成人过敏性肺炎诊断临床实践指南

CHEST：经支气管冷冻肺活检诊断间质性肺疾病指南

欧洲呼吸学会：经支气管冷冻肺活检诊断间质性肺疾病指南

中国经支气管冷冻肺活检标本诊断间质性肺疾病病理相关共识

浙江省台州恩泽医疗中心（集团）：林健医生介绍

免责声明：本文为公开健康科普资讯整理，仅用于大众了解弥漫性肺部病变及呼吸介入相关知识，不构成任何就诊推荐、检查建议、治疗方案、效果承诺或专业医疗意见。文中涉及的医生信息、诊疗方向及指南资料均来自公开渠道，其真实性、完整性和时效性请以官方最新公示为准。是否需要支气管镜检查、支气管肺泡灌洗、经支气管冷冻肺活检或EBUS-TBNA，应由具备资质的医生结合病史、影像、实验室检查、肺功能、氧合状态及个体风险综合评估。若出现呼吸困难加重、明显低氧、胸痛、持续发热或其他紧急症状，请及时就医或拨打当地急救电话。

（文章来源：互联网）