每年10月20日是世界骨质疏松日。对透析肾友来说，腰背反复隐痛、翻身弯腰时加重，甚至轻微磕碰后发生骨折，是并不陌生的困扰。不少人会联想到“年纪大了、骨质疏松”，于是自行补钙、补充维生素D；但部分情况下骨痛并未改善，复查却发现血磷升高、血管钙化相关风险进一步增加。原因在于：透析人群的骨骼问题，通常不是单纯的骨量减少，而可能与慢性肾脏病-矿物质与骨异常（CKD-MBD）在骨骼上的表现有关。借“世界骨质疏松日”，我们把透析患者的骨问题讲清楚：它和普通骨质疏松有何不同，指南给出了怎样的边界，以及“治标”之外为什么还需要关注“治本”。

先分清：CKD-MBD与骨质疏松，不是一回事

很多人简单将骨痛、易骨折归结为缺钙，但肾病带来的骨骼紊乱，远不止钙含量不足。CKD-MBD是由慢性肾脏病引起的全身性矿物质与骨代谢紊乱，包含三层核心异常：①钙、磷、PTH、维生素D代谢紊乱；②骨转化、矿化、骨容量（以及骨骼强度）异常；③血管及其他软组织钙化。通俗地说，就是“原料（钙磷）失衡、施工（骨重建）失控、后果（钙化）外溢”同时发生。

其中发生在骨骼本身的病变，就是肾性骨病，规范名称为肾性骨营养不良（renal osteodystrophy，ROD），需依靠骨活检组织学进行诊断与分型，临床上依骨转化状态分为三类：

· 高转化型：骨吸收与骨形成均异常活跃，根源是长期PTH升高，骨微结构遭到持续破坏；

· 低转化型：包括无动力性骨病（骨重塑近乎停滞，常见于PTH被过度抑制，如含钙磷结合剂、活性维生素D、拟钙剂使用不当或甲旁亢术后）与骨软化（矿化障碍，新生类骨质无法正常钙化）；

· 混合型：骨重建仍保持活跃，同时合并矿化缺陷，与骨软化的核心区别在于骨重塑并未静止。

普通骨质疏松以骨量流失为主，骨基质本身的矿化机制基本正常；而CKD患者往往存在多重异常叠加——骨量下降的同时，骨重塑与矿化也可能出现异常。这也是为什么在骨密度数值相近的情况下，透析患者的骨折风险仍可能更高。临床需要把骨密度与PTH、血钙、血磷、碱性磷酸酶等指标放在一起解读，而不是仅凭一张骨密度报告直接判断。

透析患者的骨折：更常见，也需要重视

骨折在透析人群中并非偶发事件。KDIGO（改善全球肾脏病预后组织）2017指南指出，终末期肾病患者的骨折风险约为一般人群的4倍。来自DOPPS（透析结局与实践模式研究）登记研究（34 579例中心血液透析患者）的数据显示：与整体透析人群相比，发生骨折的患者死亡风险为其3.7倍，死亡或再住院复合终点风险为其4.0倍；骨折后中位住院时间为7～37天。换言之，对透析肾友而言，骨折往往不是一次“养一养就好”的意外，而是可能触发一系列健康事件的转折点。

底层机制：不只是“拆得太多”，更是“建不起来、建不好”

我们可以把骨骼看作一个持续施工的工地：破骨细胞负责“拆旧”，成骨细胞负责“建新”，二者耦合成一个完整的骨重建周期。普通骨质疏松主要与“拆的速度超过建的速度”有关；而肾性骨病，则是这套施工体系的调节系统因肾脏受损而发生紊乱。

随着肾功能下降，肾脏排磷能力减弱、磷在体内蓄积；FGF-23甚至可能早于血磷升高，通过抑制活性维生素D合成、降低血钙，持续刺激甲状旁腺，进而诱发继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）。PTH长期偏高，破骨细胞被持续激活，骨吸收亢进——此时骨骼中的钙、磷会被大量“拆”入血液，与肾脏排磷下降叠加，共同推高血磷与钙磷乘积。这是理解透析人群高磷血症的关键一环：血里的钙、磷，并不只来自饮食和透析不充分，也可能来自骨骼自身的丢失。

反过来，若PTH被过度抑制，骨重建又会显著受抑甚至近乎停滞（无动力性骨病）；而矿化障碍则可导致骨软化。两种极端状态都可能影响骨骼健康，低PTH患者髋部骨折风险同样可能升高。随着活性维生素D、含钙磷结合剂与拟钙剂的广泛使用，以及老年、糖尿病患者增多，低转化型（无动力性骨病）在透析人群中的比例已明显上升，部分大样本骨活检队列中甚至成为较多见的类型。

指南的边界：KDIGO 2017给出了哪些参考

一、控指标仍是治疗主线

对CKD G5D患者，指南建议将iPTH维持在约2～9倍正常值上限（4.2.3，2C），并在该范围内出现明显变化时及时启动或调整治疗，避免进展至区间之外；需要降PTH治疗时，建议使用拟钙剂、骨化三醇或维生素D类似物，或拟钙剂与后两者联合（4.2.4，2B）。可见，现行标准治疗的核心目标，是把PTH、钙、磷这些指标维持在合适范围。

二、骨质疏松药物：只在部分人群可参考普通人群管理方式

指南对骨质疏松药物的态度分层而谨慎：CKD G1～G2合并骨质疏松和/或高骨折风险者（经WHO标准判定），按一般人群管理（4.3.1，1A）；CKD G3a～G3b且PTH正常者，建议按一般人群治疗（4.3.2，2B）；而CKD G3a～G5D合并CKD-MBD生化异常、同时低BMD和/或脆性骨折者，指南建议治疗选择需考虑生化异常的幅度与可逆性、CKD的进展，必要时考虑骨活检（4.3.3，2D，证据质量级低）。

在这一人群中，治疗通常聚焦CKD-MBD本身的钙、磷、PTH紊乱：SHPT（继发性甲状旁腺功能亢进症）可由医生评估后选用拟钙剂（西那卡塞、依特卡肽）、活性维生素D/维生素D类似物（骨化三醇、帕立骨化醇），或二者联合，同时配合磷结合剂管控血磷。经典抗骨质疏松药物的选用，需要综合评估上述情况，并关注这类药物的固有隐患：抗骨吸收药物存在进一步压低骨转换、诱发或加重无动力性骨病的顾虑；双膦酸盐经肾脏排泄，肾衰竭状态下蓄积风险升高；地舒单抗在晚期CKD中可能诱发显著低钙血症；PTH类促骨形成制剂则存在高钙血症、钙磷代谢紊乱的风险。因此，这类药物在透析人群中不宜作为常规选择，需由专科医生严格评估。

三、分型诊断：骨活检价值明确，但常规开展有限

骨活检是肾性骨病诊断与分型的重要参考（3.2.2），但能常规开展的中心有限。更棘手的是，指南援引的一项覆盖492例透析患者的国际多中心诊断研究显示：iPTH、全段PTH与骨特异性碱性磷酸酶（bALP）虽与骨转化相关，但无论单独还是联合，都不足以在个体患者中判别低、正常或高骨转化。指南因此建议以PTH或bALP的“极高或极低值”来辅助判断骨转化状态（3.2.3，2B）。

三道坎：为什么“治标容易、治本较难”

第一道坎：降PTH药物主要作用于指标，并不等同于直接改善骨质量

拟钙剂与活性维生素D的核心作用是抑制PTH分泌，从而减轻高PTH驱动的骨吸收；但它们并不直接促进骨形成，也难以逆转已经发生的骨结构损害。

指南援引的BONAFIDE骨活检研究显示，西那卡塞治疗虽使骨形成率下降、组织学恢复正常者增多，但也有受试者出现无动力性骨病（其PTH＜150 pg/mL）；而新型静脉拟钙剂虽有疗效与安全性数据，却尚无患者层面结局（骨折、心血管事件、生存）的报告。在硬终点层面，EVOLVE研究（3 883例血液透析患者）的主要复合终点亦未能达到统计学显著改善。

第二道坎：抗骨质疏松药在透析人群证据有限、需要权衡的问题较多

用于绝经后骨质疏松的大型随机对照试验，普遍排除肌酐升高、甲旁亢或碱性磷酸酶异常的受试者，也就是排除了CKD-MBD人群；地舒单抗的相关结果来自CKD G3a～G3b及少数G4患者的事后分析，骨折获益亦仅见于椎体骨折，且在晚期CKD中低钙血症风险较突出。

总体而言，晚期CKD尤其是G5～G5D透析人群，目前尚缺乏高质量证据证实抗骨质疏松治疗能够改善骨骼结局（降低骨折风险、修复骨质量），这类药物也均未在该人群获批骨折预防适应证。这也意味着临床缺少可以同步兼顾调控PTH紊乱与改善骨质量的治疗选择。

第三道坎：缺少“同时调控PTH又支持骨形成”的治疗手段

高转化型需要抑制破骨，低转化/无动力性骨病则需要唤醒成骨；但在分型不明的现实条件下，多数患者仍接受着以单向抑制PTH为主的方案，一旦判断偏差，反而可能加重骨损伤。该领域长期未满足的需求由此清晰：能把指标管住，却缺少一种能把“PTH调控”与“促成骨修复”结合起来的治疗思路。

MT1013：把“促骨形成”纳入SHPT治疗设计的在研方向

正是在上述背景下，创新药物的研发方向开始从“抑制”转向“抑制＋修复”。麦科奥特自主研发的MT1013是一款First-in-Class的CaSR/OGP双靶点多肽，为双激动剂设计，拟用于维持性透析患者的SHPT，目前正处于Ⅲ期临床试验阶段。它的设计逻辑可以用“两条通路”来理解：

通路一：CaSR——“治标”，把矿物质指标管住

CaSR相当于甲状旁腺表面的“钙感受器”。MT1013激动CaSR，抑制PTH过度分泌，减轻高PTH对骨骼的持续影响，从而参与PTH、钙、磷等矿物质指标的管控。这一维度，与现有拟钙剂的作用方向相近。

通路二：OGP——“治本”，作用于骨形成与骨矿化

OGP（成骨生长肽）是人体内源性促骨形成肽，与组蛋白H4的C端序列同源。研究显示，OGP可促进骨髓间充质干细胞向成骨细胞分化、上调碱性磷酸酶活性、推动骨基质合成与矿化。把这条通路与前述机制连起来看，其意义在于：

? 骨吸收亢进时，骨骼中的钙、磷被大量释放入血，是透析人群钙、磷负荷的来源之一；

? OGP促进骨基质合成与矿化，相当于为血循环中的钙、磷提供了一条“归位入骨”的去路，从骨代谢这一源头环节参与CKD-MBD的调控；

? 这也与研究者的观察一致：MT1013降磷表现被认为部分来自OGP对骨代谢的调节，可能影响磷在骨组织中的利用与沉积。

在这一机制基础上，MT1013在降磷与综合达标控制方面的表现，是否能进一步转化为心血管及长期生存方面的影响，仍有待临床研究验证。研究者希望其从“把磷降下来”走向“把CKD-MBD整体管好”，并为长期结局改善提供更多可能。

需要说明的是，目前尚无已上市的SHPT治疗药物以OGP通路为靶点。在这一在研设计中，“治标”与“治本”不再是二选一：一个分子同时回应“把指标管住”和“支持骨修复”两个方向，这是它与单靶点拟钙剂在设计层面的差异。

从机制到临床：初步研究呈现了什么

理论上的机制特点仍需在临床上进一步观察。在已完成的MT1013Ⅱ期临床研究中，研究将MT1013与依特卡肽进行了疗效和安全性比较（MT1013组1和组2、依特卡肽组以及安慰剂组，用药26周），呈现出方向一致的研究信号：

治疗结束后，在MT1013组1和组2中，iPTH降幅＞30%的患者比例分别为80.7%与93.3%（依特卡肽90.6%、安慰剂22.2%）；基线iPTH＞600 pg/mL的中重度患者，iPTH的平均降幅分别为61.8%与68.5%（依特卡肽59.2%）；iPTH、血钙、血磷三项综合达标率分别为39.29%与34.48%，依特卡肽为15.63%（P＝0.0482）；血磷平均下降11.2%与11.6%（依特卡肽5.3%，MT1013两组均P＜0.05），FGF-23平均下降33.5%与39.9%（依特卡肽22.8%）。FGF-23升高与透析患者死亡及心血管事件风险相关，其下降为“骨-血管”相关研究提供了方向性线索。

安全性方面，症状性低钙血症发生率为7.69%，依特卡肽为12.12%，且MT1013研究中未检出抗药抗体。

更贴近“治本”逻辑的是骨密度：在另一项为期52周的研究中，基线骨量下降或骨质疏松的受试者治疗后股骨颈骨密度平均提升4.44%、腰椎提升1.65%；由于入组前受试者已停用既往拟钙剂并完成洗脱，骨骼可能仍处于既往治疗带来的改善“窗口”内，此时骨密度进一步上升，提示这部分变化可能存在拟钙剂之外的促成骨作用。简言之：在降PTH这一维度上，研究结果显示MT1013与依特卡肽表现相近；在综合达标、降磷、降FGF-23以及骨密度等维度上，呈现出区别于单靶点拟钙剂的研究信号。

同时也需要客观看待：上述均为样本量有限的Ⅱ期研究，骨密度属于替代终点，尚不能直接推导为骨折风险下降；MT1013目前正处于Ⅲ期临床试验阶段，其临床价值仍待进一步验证。

给肾友的三条建议

· 别急着补钙。 透析人群的高磷、高钙并不只来自饮食，盲目补钙可能增加钙化相关风险；所有骨病相关用药调整，请咨询肾内科专科医生。

· 看骨，不止看骨密度。 建议结合血钙、血磷、iPTH、碱性磷酸酶等指标动态评估，必要时评估血管钙化；PTH明显升高时，T值的参考价值可能受到影响。

· 关注趋势而非单次数值。 指南建议以指标的变化趋势而非单次化验值辅助决策（3.1.4，1C），规律复查、记录趋势，比只关注某一个数字更有参考意义。

从“把PTH降下来”，到“把PTH、钙、磷管住”，再到“同时关注骨骼本身”，透析人群骨病管理的目标正在被重新认识。对骨质疏松日更有意义的回应，或许不只是提醒肾友“补钙要谨慎”，更是推动治疗思路从单纯管控指标，走向对骨代谢关键环节的综合管理。

重要提示

MT1013尚处于Ⅲ期临床试验阶段，未获批上市；本文所引数据为早期探索性研究结果，不等同于最终临床结论，不构成任何用药推荐。透析患者切勿自行补钙或调整骨病相关药物，所有治疗决策请遵从肾内科专科医生指导。

免责声明：本文为慢性肾脏病与骨骼健康相关公开科普资讯整理，仅作大众健康知识学习和风险识别参考，不构成诊断、治疗、用药、购买或临床试验参与建议，也不构成任何效果承诺。文中涉及指南、研究数据及在研药物信息均来自公开资料，其真实性、完整性和时效性需以研究原文、药品监管机构及官方渠道最新公示为准。慢性肾脏病、透析及骨代谢异常存在较强个体差异，相关检查、用药调整和治疗方案应由肾内科等专业医生结合病史、检验结果和个体情况决定。

（文章来源：互联网）